第四章

健康和卫生保健的重要性

     美国的卫生保健系统是发展和广泛播散先进的健身治疗，并向健康保健的消费者提供多样选择的创新引擎。现在的卫生保健系统提供了大量的福利，但是仍然有实质性改革机遇：削减成本，使之更加便于获得，提高服务质量，提高美国人民的健康质量。

     个人可以通过各种方式保持和促进健康，包括改变个人的性为和通过卫生健康服务的消费。尽管在美国的确有可观数量的消费，健康的重要性使得这样水平的消费非常合理。但是因为通常卫生保健的收支通常效率低下，因此即便不提高相关的花销，仍然是有机会进一步改善健康水平、更容易获得健康的服务的。为了改善卫生保健的收支效率，当局已经试图将医疗服务提供者的收入和他们的从业情况相联系起来，以便使得医疗服务更为有效。在总统发表的国情咨文当中，他建议改变健康保险的征税方案，让所有的美国人在购买保险时都能享受标准的减税。这样的改变在提高美国卫生保健系统的效率和扩展健康保险的覆盖面方面扮演了重要的角色。

本章要点如下：

• 健康不仅能够通过健康保健的消费支出得到改善，而且能够通过个人行为的改变和生活方式的选择实现，比如戒烟，食用更有营养的食物，更多的锻炼。
• 卫生保健提高了我们人群的健康水平，卫生保健系统效率的提高，能够在不提高卫生保健的支出的前提下进一步提高美国人的健康水平。
• 卫生保健支出的高速的增长和健康保险的获得的有限性向卫生保健系统提供了挑战。
• 当局的政策通过重点依靠私有部门和市场为基础的解决方案，从而聚焦于降低成本增长，提升质量，使更多的人享有卫生保健。
• 健康和对卫生保健的需求

      对卫生保健的需求并不像对绝大多数的消费产品和服务那样。这是因为对于消费产品和服务的需求来自于直接的消费，对于卫生保健的渴求并不是通过对于医疗过程的消费直接衍生出来的；而是来源于由卫生保健产生的改善健康状况的价值。比如，对于一个MP3播放器需求是基于一个MP3给消费者带来的享乐，但是没有人会因为同样的原因选择接受一次腹腔镜下胆囊切除术。消费者切除胆囊的要求是和手术将会给他的健康带来的积极影响而直接相关的。理解健康是如何产生的，被需求的，估值的是评估卫生保健政策和卫生保健系统的有用的出发点。

对健康的需求

      人们需要健康是因为它能够使人容易获得快乐或者直接产生快乐。健康可以通过两个维度来衡量：生命的长短（寿命）和生命质量。一个人直接或者间接的从生命质量当中衍生出价值：说直接是因为一个人的健康水平影响对物品的享乐和休闲而说间接是因为一个人的健康水平能够增强生产率（信息栏4-1）。增强的生产率在劳动力市场获得更高工薪奖励的回馈奖励。健康在生产率上的间接效率表明健康是人类资本投资的重要的组成部分。和我们的经济系统的基本的原理相一致，消费者也会在购买卫生保健和其他的物品和服务时进行选择。

健康的产生

      卫生保健只是决定健康的一个因素。其他的因素包括个人的行为，环境因素，社会因素，教育，收入和基因。如果我们把一个人视为健康的生产者，生产的重要的投入是花费在健康促进的活动和卫生保健上的时间和金钱。健康促进活动包括在运动、营养、生活方式方面的选择。卫生保健可以包括住院治疗，通过门诊求助与医疗服务人员，家庭保健护理，用药。 因为健康有可能因为突发事故、急性病、和衰老等而导致恶化，卫生保健不仅要着眼于保持当前水平的健康状况而且还可能需要在疾病或者伤害后恢复健康。

信息栏4-1 健康在工作生产率上的影响

      健康可能通过请假和误工影响工作的生产率。请假，因为受伤或者生病所导致的无法到达工作地点，使得工作个体无法实现产出，并且在任务需要协作的时候影响协作者的产出能力。误工是工作者在工作岗位上生产率下降，生产率的下降可能由于完成任务所需要的体力或者精力的缺乏，生产场所的事故率的增加，或者疾病在劳动者之间的可能传播导致。有证据表明这两个因素都会带来高昂的成本。根据当前人口调查报告，2.3%的劳动者在一周当中会因为疾病或者受伤而请假。在一些针对误工对于工作效率影响的估计的研究报告指出，在平均的情况下，由最常见的情况（比如过敏，抑郁，骨骼肌肉的疼痛，呼吸系统障碍）所导致的生产率的丧失介乎5%-18%之间。

      在改善和保持健康上的投资提供了削减这样的成本的机会。越来越多的雇主开始研究能够提供有目标的健康管理的工作阶段的保健计划。这些计划包括了从那些不健康生活方式（比如吸烟或者不加控制的糖尿病）的罚金到健身器械的获得的补贴）。这些益处由雇员（更高的收入，更好的生活质量）和雇主（增强的生产率和在卫生保健上支出的减少）共同分享。这些计划成功的证据，尽管不完善且多有出入，仍然表明所有的保健计划能够改善工作者的健康输出情况而且能够向雇主提供积极的回馈。对一个特别的综合保健计划的长期的研究表明每个雇员每年卫生保健的支出下降了225美元（主要归结于减少了门诊访问和住院治疗），但是要认识到这些益处需要几年的时间。

      在健康促进活动的趋势上的研究展现了一幅美国人在是否在健康上进行了更多的投资的复合场景。最近的研究发现美国人开始减少吸烟和更好地控制他们的胆固醇和血压（通过结合改善健康活动与医疗服务的方式）。与此相反的是，在过去的几十年当中。 美国的成人和孩子当中肥胖率有显著的增长。从1970年的后期开始肥胖率已经增长了 一倍，在成人当中肥胖的比例从15%上升到了34%，在从6到9岁年龄的孩子当中，超重的比例增长到原来的三倍。 因为肥胖通常反映了缺少锻炼和对不健康食物的过多消费，所以它不健康行为的指征。而且，肥胖通常和包括高血压，二型糖尿病，冠心病和一些癌症在内的更多的疾病和健康状况的高风险相关。

健康支出的趋势

      从卫生保健的花费来衡量，美国人在他们的健康上进行了越来越多的投资。美国人在卫生保健上人均花费从1986年的2400元和1960年的800美元上升到2006年的7000美元（都是按照2006年的美元价格）。国家卫生保健支出的增长速度超过经济整体的增长速度。 （图表4-1）。国民卫生保健支出在GDP中所占比例从1980年的的9.1%和1960年的5.2%上升到现在的16%。

     驱使卫生保健支出增长的基本的因素是新技术的发展和传播。随着时间推移，关于健康和卫生保健的知识持续的增长，推动了新的技术发明或者产品、技术的改进，和服务的扩展。从实际的长期来看，医疗技术相关花费占到了卫生保健的支出一半或者甚至更多。

因为收入增加了，通常收入的更大部分花费在了卫生保健上面，因此收入增加是第二个因素。在美国人口的老龄化和疾病的流行性增加是卫生保健支出增加第三个因素。其他的被提及因素包括健康部门从业人员更快的工资酬劳增长，政府资助计划和税收补贴的支持下的更广泛保险覆盖面以及卫生保健支出中消费者自掏腰包支出的低比例。

寿命期望值的趋势

     寿命期望值只是衡量健康的一个标值，但是由于寿命期望值的测量可靠性高且长期连续，它提供一个观察健康历史趋势的独特视角。图表4-2表示了从1900年开始从出生到65岁年龄的美国国人的人均寿命期望值的趋势。在这个图表的两个图栏当中，我们可以发现在过去的一个世纪人均期望寿命值增长了。在本世纪的上半叶人均寿命期望值的进步很快，从48岁增长到69岁 在1950和1970之间，在出生时人均期望寿命值的延长趋势变缓，在1970年只达到了71岁。在1970年末延长的趋势重新加快，在2004年人均期望寿命达到了78岁。在那些活到65岁的人群人均寿命期望值情况相反。

65岁的人均寿命期望值从1930以前几乎没有增长；在接下来的40年当中，在65岁时的寿命期望值从3年增长到了15年（意味着在一个1930的65岁的人可以期望活到77岁，在1970年一个65岁的可以期望活到80岁）。从1970年开始，改善的节奏加速了。在2004年之前，在65岁的人期望寿命可以再加上18.5年；在过去的35年里，增长了3.5年的人均期望寿命。

     在健康和卫生保健方面的创新可以解释寿命延长的情况。 在20世纪上半叶的改变主要是归咎于改善公共卫生措施和诸如青霉素的抗生素的使用等手段实现的感染的遏制与营养不良的减少，卫生状况的改善。在大概20年的逐渐的期望寿命的延长以后，从1970年的寿命的延长反映了在那些超过50岁的当中的威胁到生命的泛发疾病的治疗和处理的进步。 在表格4-1显示的那样，延长寿命最重要的单一因素是减少心脏病死亡率所导致的寿命衰减（3.6年）；减少因为中风死亡而导致的寿命衰减使得寿命增长了1.3年。在这两方面降低死亡率所导致的寿命衰减的减少使得美国人的寿命期望增加了5年。

     研究表明心脏病和中风的低死亡率主要是归功于在重症医疗、控制高血压和高胆固醇和非急性的药物治疗，降低诸如吸烟和高脂饮食等高危因素的个人行为的改变。在降低心脏病和中风导致的寿命衰减当中，单就医疗救治上的进步被认为至少使人均寿命期望值增长了3到5年。

     把延长寿命所带来的实际的益处和在卫生保健的支出的增长纳入考虑，有助与我们认识到更长寿命的好处和在卫生保健方面支出增加的交易合理性。一个有影响的研究已经在做这方面的研究并且已经发现了在心血管的治疗上的治疗的支出所获得的收益是成本的四倍。

尽管该研究聚焦于在心血管系统上的支出，基本的结论——整体上卫生保健支出的增加提供了正性的回报——在更加广泛的意义上也是成立的。 使用同样的框架，在金钱的意义上讲，从1950年以来的卫生保健支出总的增加是可以仅由心血管的治疗和围生期护理所获得寿命期望值的增长来得到修正。因为其他治疗的进步而得到的收获（更不要说诸如更高的生活质量等除寿命延长以外获得的益处）表明了，在过去的半个世纪当中，在美国通过更高的卫生保健的支出所获得的收益超过了他们的花销。 但是从1980年开始，更多的卫生保健的支出成本投入所获得的相关收益已经不尽如人意了，表明了卫生保健支出的所获收益正在潜在的下降。

健康保险覆盖的趋势

      健康保险帮助家庭免于遭受未曾预测到的严重疾病和外伤的经济危险，使之更加容易接触到卫生保健系统，因此能够改善卫生保健的结果。在这样的益处的前提条件下，在任何时候，都会有16%的美国人声称他们缺乏健康保险就成为了一个被关注的主要问题。使得私有保险公司的入保人数减少的主要驱动力是卫生保健支出的增长并且这样的减少导致了未参加保险的人群比例的上升。（图表4-3）

应对卫生保健系统的挑战

     美国的卫生保健的趋势表明卫生保健成本的增长会持续下去。随着在卫生保健板块的支出占到家庭消费的更大的比例，对于卫生保健的消费者和健康保险公司而言，卫生保健的支出越来越成为一个挑战。随着联邦和州政府的卫生保健计划持续的增长带来的预算负担纳的扩张纳税人将会面临越来越大的挑战。（参见信息栏4-2政府卫生保健计划的概貌），联邦政府的卫生保健政策目标是减少卫生保健支出的增长和在改善卫生保健服务质量的同时提高可获得性。当局的目标一直是通过鼓励培养创新性，灵活性，和对于美国卫生保健系统而言最优的选择来发展市场为导向的政策。市场为导向的政策必须要应对在卫生保健系统中位于挑战基础的潜在的市场失能。这些问题包括病人、卫生保健的提供者、保险从业人无法获得足够的信息；美国的低收入和弱势群体无法获得健康保险；在健康保健保险市场中出现的两个特别的市场的错误：道德冒险和反向选择。道德冒险是当保险业覆盖了支出的相当的部分的时候个人倾向于滥用特定类型的卫生保健服务的趋势；反向选择是是保险由那些最有可能需要那些人购买（同时因此也就带来更高的成本）的趋势。为了解决上述的这些问题的政策能够实现如下目标：增强我们市场为导向的卫生保健系统实现控制支出成本，健康保健覆盖更加便于获得高质量的卫生保健服务。

信息栏4-2 政府卫生保健计划

    大约46%的卫生保健花费是由联邦和州政府通过多种健康计划资助的。 政府主要资助的健康计划是被设计来服务于特殊的人群包括医疗保健，医疗救助，国家健康保险计划，以及退伍军人健康管理。

     医疗保健是在1965年启动而且几乎覆盖了所有的年龄超过65岁的个体（也包括一些有特殊疾病和残疾的年青个体哦）

     现在的医疗保健包括了3个基本部分。 A部分为院内保险，覆盖了护理机构和医院。A部分主要是个人所得税的2.9%资助的（占到了雇主和雇员人均的1.4%）。 在不附带其他的条件的情况下，A部分将会自动提供给达到或超过65岁的并且符合“社会保障”或者“铁路退休受益”条件的。B部分是覆盖了医生访问和其他的门诊服务的。该部分是自愿每月缴纳一笔额外的费用登记从而参保，但是在符合条件的人群当中94%选择了购买保险。D部分，从2006年开始的医疗保健的药物处方益金适用于那些符合医疗保健A部分的条件，但是不具有获得低收入补贴资格的人群需要支付一笔额外的支出才能获得该收益金。和其他部分的医疗保健不同，D部分是由私有的保险业和医疗保健的官员合作管理提供为受益人计划处方药的选择、并且允许价格竞争。B部分和D部分是由受益人缴纳的额外保费和政府的收入（D部分同样接受州级政府的资助）。在2007年，在A部分当中4340万受益人登记，而在B部分4060万受益人，在D部分有2440万受益人。

     在医疗保健服务费用计划中，卫生保健服务提供者在提供了服务以后，将按照之前订好的比例获得联邦政府的补偿。但是，医疗保健计划的受益人在医疗保健优势计划前提下可以选择通过主要由当地的保健机构（HMOs），优先提供组织(PPOs)，区域性的优先保障计划，私有付费服务提供者所提供的地方协作保健计划在私有的医疗保健计划登记入保。

    当地协作保健计划占据了72%，区域优先保障计划占据3%，私有付费服务提供者提供的保险计划占到了医疗保健优势计划的24%。

    医疗保健计划也是自1965年建立的面向低收入个体的卫生保健计划，特别是那些有小孩的。 医疗保健计划是由州政府管理，并同时由政府和和联邦政府资助的计划。 和传统的医疗保健计划不同的是，医疗保健计划也向那些私有服务提供者按照之前商定好的固定比例支付政府补偿并且允许受益人在许多的州医疗保健管理保健计划中登记入保。但是，和医疗保健所不同的是，这些事先商定好的比例是在州政府层面上被决定的。 在2006年医疗保健计划当中，有4570万登记参保，其中的65%也加入了管理保健计划。国家儿童健康保险计划SCHIP是创建于1997年用于覆盖那些不符合医疗保健要求的低收入家庭的儿童。国家儿童保险计划是由州政府管理、州和联邦政府共同资助的项目。但是和医疗保健计划相比，联邦政府所支出的比例更大，在2006年有660万的家庭加入的国家儿童保险计划。

    尽管医疗保健，医疗救助，和国家儿童健康保险计划是公共资助项目， 大多数的卫生保健服务仍然是由并不是受雇于政府的私营服务者提供的。与此相反的是，退伍军人健康保险计划VHA是通过退伍军人事务部运转的向退伍军人提供的卫生保健一个系统，退伍军人健康计划中，联邦政府拥有退伍军人健康计划的医院并且雇佣卫生保健服务的提供者，从这个意义上说是一个真正的公共卫生保健系统。

    增长的卫生保健成本正在给政府的卫生保健项目形成预算的压力。 现在联邦政府花费在医疗保健和医疗救护的支出总的占据了GDP的4%，或者说联邦预算的20%。

     信息栏4-2（续）但是增长的卫生保健成本在接下来的几十年中将会有可能继续增长。如果支出增长的速度美国超过GDP增长速度（其增长率在一定程度上低于过去40年的历史的增长率）的1%，比如，管理和预算部门预测在25年内，单就这两个计划的支出将会占到GDP总量的8%，这样的支出的长，如果真正成为现实，就需要前所未有的高税收或者在其他政府活动中大刀阔斧的削减开支。

道德冒险和反向选择

     在绝大多数的市场当中，消费者通过比较一个消费产品或者一种服务带来的益处和相应的成本来决定是否购买。但是在卫生保健部门，消费者通常直到在几个星期或者几个月后收到账单才去了解商品或者服务的价格。 因为健康保险政策覆盖了大部分的卫生保健的成本，消费者没有了解价格信息或者在价格信息基础上有所作为的意图。这样的道德冒险的效应鼓励某些特定类型的卫生保健的滥用，打消了消费者在寻找健康服务者是考虑成本的意图，扭曲了对技术革新的需求。

     对卫生保健的滥用可以由支付的费用比实际的成本更低而导致，其结果是，哪怕是价值低于其成本某些服务仍然会被使用，这样的情况发生在，比如，当卫生保健保险的覆盖使得消费者只需付一小部分费用甚至免费获得真正高成本的服务。为了阐明这样情况，考虑一个消费者考虑接受一个成本为100美元的偏头痛的治疗，如果症状足够严重而且可以通过治疗得到缓解，这个消费者也许希望为这个治疗支付超过100美元。消费者于是不管这个100美元有多少是由保险公司支付都愿意购买这样的治疗，这样的消费就不是过度消费。但是如果这个消费者只有轻微的症状，保险就可能会诱导过分的消费。设想，例如如果消费者只愿意支付25美元来消除症状，如果保险支付了整个的100美元的花费，消费者可能会因为25美元的益处超过了消费者的有效零价格而购买这样的治疗。甚至如果保险支付要求消费者分担支付10元，这样的消费仍然会发生。 因为社会的100元的支出超过了25元的益处，这样的购买并不对社会有益处，这样的消费就被视为过度消费。

     因为消费者对他们消费的卫生保健服务价格缺乏敏感性，通常情况下使得价格下降的竞争力的作为被削弱了。设想两个医院提供同样的服务，但是医院A位于一个较为老旧的房屋设施当中，收取1000美元的费用，但是医院B收取2000美元的费用但是位于一个更新后的拥有许多康乐器械和设施的房屋中。在这两个选项当中，一个面临全额自付的消费者可能更倾向于医院A，但是在一个只有少量费用是由病人承担的世界里，绝大多数的病人将会选择医院B。如果舒适或者是康乐设施比价格更能够影响病人的选择，这样的选择使得医院B没有控制成本的意图。

     新技术创新进入一个消费者很少从自己的腰包支付超过10~20%的市场价格的市场。这将会影响被开发出来并且推向市场的创新的的价值。比如如果一个产品只是稍微比以往的产品提高效率，尽管它的价格远超过现在的替代品但仍然被强烈的需求着。因为这里有一个在原有的存在治疗基础上只有少量额外附加益处的新技术的市场里，开发人员有足够的创造出只有少量边缘价值的新技术的意图。

     健康保险从业者还有他们的资助者（雇主）认识到保险降低了消费者对成本的反应。保险业者使用了诸如利用回顾，事前认证，和药物程式等多种成本控制机制试图管理成本，同时也是部分为了对抗消费者对成本漠视的情况。但是这些的机制只能部分的解决这样的问题。 除此以外通过限制保险受益人的服务成本分担，保险受益被设计来限制道德冒险。为了实现该目标的措施包括：合理推论，共同支付，共同保险。合理推论，指在保险公司为任何的医疗支出赔付之前消费者必须支付的美元数量，通常要比少于500美元。共同支付是每次门诊咨询或者每次开处方的一个固定数额的支付 共同保险是消费者要承担一定百分比的服务的成本。

     成本分担机制没有被充分的使用是因为由税制带来的偏差。由雇主支付额外的健康保险支出是从收入和薪水的税收中免除了，但是通过合理推论，共同支付，共同保险的个人支出却被征税了。结果是，在雇主当中有一种通过限制成本分享的慷慨的健康保险的计划来补偿雇员的意图。 因此这样的征税方式减少了设计最优的健康保险的意图，最终鼓励个人去购买超过他们需要的卫生保健的服务。健康储蓄账户ＨＳＡ，由当局在2004年纳入法律当中，标准的健康保险削减由当局在2007年提议出来， 都提供经过了一个减少现在阻碍更高的成本分享机制的征税偏差的机制。这些政策都是希望向私有部门提供通过提高消费者对健康保险的额外支付以及卫生保健服务的成本来控制成本更多机会。

健康储蓄帐户

     健康储蓄帐户是税前美元的储蓄，由雇主或者个人支付，在现在或者将来的医疗话费中被支付。 健康储蓄帐户是设计来和高额扣除健康保险共同作用，减少常规健康支出的依赖。 在健康储蓄帐户中的资金被直接用来支付健康保险 因为这些没有花费的资金是属于个人的因此能够随着时间的推移得到积累，健康储蓄帐户使个人作为健康保险的消费者扮演更加积极的角色。在2007年的一月份，健康储蓄账户覆盖了450万人群，从2006年1月份开始增长了130万，从2005年的五月开始则增长了350万。

     当消费者发挥了更大的作用，开始意识到常规的健康花费，在低效的卫生保健服务上的花费就减少，使得健康服务提供者采取成本效益比更优的意图增加了，而且可能的是一些卫生保健饿价格可能下降，可能是消费者传统的保险计划当中受益。 但是高额扣款政策和健康储蓄所带来的益处在那些患有慢性疾病并且持续支付高额的费用的个体有所不同：可能因为要持续支付高额的费用会发现这样的政策并不是那么的吸引人。因为税收的减免取决于消费者的边际税率（消费者的赋税决定于消费者的下一个收入的美元）低税率的消费者会从健康储蓄计划中获得衍生的少量税额优惠。

健康保险的标准的扣除方式来替代税率的减免

     消费者对卫生保健的支出的敏感性的缺乏不仅仅发生在卫生保健的服务上，而且同样表现在卫生保健的消费之上。之所以对雇主资助的健康保险的补贴的减免税额并不有效，是因为给那些拥有更加慷慨的雇主支付的卫生保健保险的家庭提供了巨大的税额的差异，这样就存在健康保险公司覆盖更加广泛、超过雇员所需要的保险的意图。这样的情况之所以会发生是因为通过接受健康保险的形式雇员们能够接受更多的补偿从而增加税后补偿。

     总统提议用一个给所有的家庭（每个个体7500美元）的15000美元的标准健康保险扣减来替代现在基于就业的健康保险开放结果的税收扣减，无论保险是他们自己或者他们的雇主购买的。标准扣减的量是对于实际支付的保险金而言是独立的，这样那些在现行政策下获得少于15000美元的扣减额的家庭（但是他们的的政策满足的覆盖灾难的一套最小的需求）将会仍然从收入和薪金税收当中获得整个15000美元的减免。 在健康保险当中标准扣减的实际的增长将会和通过测量的消费者消费指数测量的通货膨胀挂钩。

     这样的政策有两个关键的效果：1）它会减少基于就有的健康保险的现行的税率处理办法的低效率的情况并允许个体消费者通过减少他们的保险的成本而获益。2）这样可以提供一个对于无论是就业还是未就业人群上税的平等的税率处理方式。第一个效应可以通过下面的例子说明。试考虑一个拥有50000美元的年收入和由雇主资助的10000美元的健康保险的四口之家。 因为这个家庭的边际税率是大约30%，按照现行的针对保险政策，税收减免给这个家庭提供了3000美元的收入。 另外一个家庭有着同样的收入和雇主所支付的20000美元的健康保险在现行的政策将会收到6000美元的退税。 现在提议的标准扣减的优势是它给所有的健康保险几乎提供了同样的税收处理方式。按照现在的提议的计划，两个家庭都能够有资格获得15000美元的标准的扣减并且获得同样的4500美元的退税。这样固定的退税提供了获得健康保险的覆盖的强烈的愿望，而且使得家庭在最优成本分享的前提下收获健康保险政策的税收受益。因为这样的退税并不会给那些选择昂贵的健康保险计划的家庭带来额外的受益（ 和税收的减免不相同）带来额外的好处。

     在这样的政策之下无论是否能够获得基于就业的健康保险的家庭或者个人购买的健康保险都能够获得同样的税收的受益。现在因为现在健康保险支付金的税收处理并没有给那些无法获得基于就业的保险的家庭和个人提供同样的税收减免，这些家庭和个人只能在个人健康保险市场当中购买私人的保险计划，因此它并不平等。

     这个上面考虑的有着50000美元的年收入的家庭拥有由雇主所资助的价值10000美元的健康保险政策将会接受3000元的退税，但是通过私人保险市场上购买的类似价值10000美元的健康保险并不能获得相应的退税。在当局的提议下，那些现在在私人保险市场购买保险的个体有望获得和那些在集体保险市场上购买的个体相当的减税。其结果是，现在那些因为无法获得基于就业的保险而没有参加保险的人，将会有购买保险强烈的愿望。一个年收入50000美元未参加保险的四口之家，比如如果他们在私人保险市场上购买健康保险（如果这个家庭面临30%的边际税率，将会是15000美元的标准的扣减的价值）将会获得4500美元的退税的受益。这样的退税将会提供一个价值10000美元的家庭健康保险计划的大约一半的资金。

     对于那些没有被提供雇主资助的健康保险覆盖的个人和家庭购买健康保险的税收扣减的实施将会使得成千上万的美国人更加容易的获得健康保险。当局估计标准扣减可能向那些以前没有健康保险的300万到500的个人提供健康保险。即便是有了标准扣减，对于那些低收入和有着实质性的健康高额支出风险的个人来说够能否支付得起参保费用仍然是一个挑战，当局的能够支付选择倡议ACI应对剩下的挑战。这个倡议便于州政府通过努力使得对于那些低收入的个人或者一直有着高额健康支出的个人能够购买的起医疗保险。现在来自联邦政府的补贴和支付通过保险提供者间接资助保险人，目标是用补贴直接资助个人。

通过竞争的保险市场控制成本

    健康保险的充满竞争的市场发挥有效功能需要应对反向选择。反向选择在保险对那些最可能需要获得的个人最有吸引力之时产生。

     如果这样的支付是基于人群的平均状况该政策无疑会吸引那些花费超过一般人群的人，保险业从业人就会亏钱。保费或者增加或者并不能在市场中可持续存在。在极端的情况之下，一些消费者之所以不购买保险是因为那些合适他们的保险险种是根据那些最花钱的消费者来定价的险种。

     这样的问题在那些涉及到那些无法获得集体保险覆盖的个人和小公司的保险市场当中最为严重，因为巨大的风险池减轻了导致反响选择的许多的力量。（但是，当充满竞争的健康保险计划具有了可行性，在风险池当中反向选择可以出现。在各种不同的程度上说，州政府可以通过允许市场上提供个人保险的保险业基于个人的医疗危险和以往的健康支付花费为每个人的健康保险分级。其结果就是那些有着慢性的疾病的个人需要支付更高额的保费，完全拒绝其购买保险或者拒绝为其可能使其生病的情况提供保险覆盖。

     为了减少高危的个人面临更高的保费的程度和提高某些健康保险受益的可行性，州政府已经出台了一系列的关于保险支付承诺和在非集体的保险计划的覆盖的委任上的限制（和集体上的许多的情况）这些规范大致包括了需要保险从业者在不考虑现在的健康状况和其他的因素的前提下向保险的合格的申请者发行保险的保证发行法，还有禁止保险从业人员基于健康情况设置不同的保费率和限制允许保险业者基于年龄或者性别等特征设置不同的保险的赔付比例的量。尽管这样的调控试图减少高危个人的保费，他们也提高了低危险的个人的保费。这样的保费的设置可能会无意识地鼓励人们等待知道他们有了健康的问题才去购买保险。 如果这样的反响选择减少了更加健康的人群的参与，保费就会增加而且保费市场就会自主地停止有效的运行。当那些更加健康的个体选择完全放弃而不是支付更高的金额的保险，结果有可能是更少的保险覆盖和对那些换上慢性病的人保费的有限减少，。

     当局的态度是鼓励，特别是在反向选择给竞争中的保险业提供了最大挑战的个人和私人市场中更低的保费。当局支持一个健康保险的国家性市场而不是特别州级市场。这样将有效地使得个人和小的私人的公司的雇员像许多大公司的雇员那样，不在州政府保险调控之列，而是保险法雇员退休和收入保险法案（ERISA）的联邦保险法案之下，通过自我的支付保险获得保险。因为健康保险政策并不会受于高昂成本的国家命令和调控，低保费的健康保险政策将会更具有可行性。当局同样支持协会健康计划——允许小团体一起联系起来购买受联邦而不是州政府的调控的保险-——因为他们将会减少小雇主所遇到的反向选择的问题，在和参与的保险业的协商低保费支付率中实现规模化经济效应，同时允许在一个健康保险的充满竞争的选择系统中更大的参与性。

通过偿还和信息提高成本质量比

     因为医学上的复杂性，病人通常依赖专家决定他们的诊断和选择治疗措施。但是如果这些专家的意图和那些以病人的最大的利益为出发点专家有所不同，专家所提供的服务未必总是对病人来说是有最大的获益的。比如，医生可能试图过分高估昂贵的检测的价值，绝大多数的病人缺少相关的专业性来判断这样的提议是否有效。

     医生决定病人需要的服务，因为这样的决定部分是主观的，诊断和治疗在不同的医生那里是有所不同的，有时对于病人或者整个社会而言并不是最有益的方式。比如，在美国的有些地方脊柱手术的频率几乎是其他的地方的八倍，尽管在不同的地区之间人们患上背部疾病的可能性并没有什么差别。这样的治疗处理上量的不同的地缘差异类型在治疗处理范围中广泛存在着，但是在结果中却几乎检测不到差异。对卫生保健服务的滥用是一个问题，没能充分使用又是一个问题。一个经典的研究评估了医生遵循被国家治疗指南和医学书籍广泛建议的程序的比例。当平均了所有的常见的和致死的情况的所有时相的情况，几乎一半的病人需要有效的临床的救护却没有获得合适的救护的情况得以明确。

     通过改善在质量成本效益比的信息，和提供者通过病人的健康的结果得到回馈奖励而不是因为他们提供的服务的原则安排服务提供者的支付方式等方面的改革，提高质量和降低成本仍然有很大的潜力。

关于有效性的信息

      妨碍更加有效的卫生保健的最重要的阻碍是相关信息的缺乏——对于病人，服务的提供者和支付者——在相对的有效性和卫生保健选择效率上。这样的信息对于产生高成本，使用快速改进的而原本有可替代的治疗存在的技术一般的从业行为，和在具有实质性的不确定性领域具有特别的实用性。在使用步骤上的广泛的地缘的多样性表明在医疗实践上的不同的形式的有效性的更好的信息能够显著降低成本。

健康信息技术

     健康信息技术Health IT允许对于医疗信息的综合管理和在卫生保健的消费者提供者之间安全交换医疗信息。健康信息技术的广泛运用具有帮助改革卫生保健的分配方式的潜力，使其更安全，更加有效，更加有效率。尽管一些大型的卫生保健机构意识到通过多功能，交互操作的健康信息技术系统的应用的益处，迄今为止，支持健康信息技术带来的广泛益处的试验证据仍然是十分的有限的。当局支持把健康信息技术作为常规的工作成本广泛采用。包括鼓励医生和其他的人采取电子健康档案，以及通过对保密技术的进一步发展使得健康信息的交流更加安全，完成工作的成本的健康技术的广泛的采用等等政策。

基于价值的购买

     根据服务支付或者基于价值服务是鼓励卫生保健的提供者在提供服务时满足对质量和效率的要求的一种支付模式。一个新近的例子是因为治疗的不良后果减少支付。医疗护理和医疗救护服务中心实施2005年赤字削减法案的条款，旨在防止医疗保健为治疗某种医院获得性的情况向医院支付更高的费用——产生于医疗错误或者可以在理论上预见和避免的的不适当的救护的情形。现在大的保险公司在跟随医疗保健的引导并且在朝着禁止向重大的错误所导致的救护支付费用的方向变化。这些变化带走了医院的不正当的意图：改善病人的安全性能够减少费用和盈利。其结果是这样的改革能够促使安全性的改进并且增强卫生保健系统的效率。

价格和质量信息的透明化

     在质量和价格上的信息的透明一直是当局的优先考虑的内容。医疗保健已经使得服务的提供者有了向CMS提呈服务信息的意图并且许多的这些服务措施已经可以在CMS网页上获得这样消费者就能够在他们寻找服务的时候比较提供者治疗的质量情况。当局和医疗保健和其他的健康保险计划的出资人已经被指引和受益人共同分享关于支付给卫生保健提供者的价格和他们提供的服务的质量信息。这样的承诺意在通过试图在没有增加健康花费的前提下改进花费和积极的健康结果的联系改革医疗保健制度。

改进健康行为

      鼓励诸如更多的锻炼，更好的饮食，控制体重的增长，戒烟的健康行为，可能是卫生保花费增加的成本效益优的替代方式。鼓励健康行为的一种方式是通过健康教育。 比如，围生期的护理的有益效果是和关于怀孕期间的健康行为教育直接相关的。对于高胆固醇和高血压的危险（和如何通过健康的行为减少和减少危险）的更好理解是被认为是一个改善健康结果的非常有效的方式。当局旨在提高消费者对卫生保健成本的敏感性的政策有一个积极可能诱导健康行为的增加的间接结果。

结论

     美国的卫生保健系统已经改善了美国人的健康和康乐状态。随着卫生保健的成本持续的增长，在增加卫生保健的价值和改善卫生保险的覆盖面存在大量的机会。应对这些基础的问题和发挥我们的卫生保健系统的潜力需要有创新的政策来帮助美国人更好的满足他们的需求的保健，同时创造出一个奖励高质量的有效的保健的环境。 尽管联邦政府通过医疗保健，医疗救护和国家儿童健康保险计划为那些最容易遭受伤害的美国人资助健康保险仍然是一个优先议题，私人市场提供了控制成本和提供增强效率，质量、获得性的创新的政策的最好的机会。如果税收的方式得以改革，卫生保健的支出的效率将会得到改进。改革将会在雇主提供和个人的保险的水平之间展开，因此促进了保险覆盖。与此同时，改革应该因鼓励购买那些提供昂贵的医疗的必要的支出且需要合理的共同支付的更高扣减保险计划消费者，但是并不鼓励不正当的过程。通过对反向选择的应对，保险市场变得更加的有竞争力，因此促进的创新，选择，获得性和有效性。最后，卫生保健质量可以通过改善卫生保健的信息和透明度和通过对于补偿与保健提供者的服务表现相捆绑来应对解决。

                                               原文作者：美国白宫经济咨询委员会

由 黄俊 翻译完成于 2008年2月29日 成都华西坝上

声明： 本中文译本是翻译自

《美国总统2008年2月经济报告》之第四章节选

《健康和卫生保健的重要性》

本文之原文著作版权归原著作机构——白宫经济咨询委员会所有，译者保留对本中文译本在法定范围内的相关权力，不得通过转载，复制本译本等方式非法牟利，如需学术交流等非赢利目的，转载、部分引用本中文译本，请注明该文的原著作机构及译者信息。